Af Jan Dehn, velfærds- og kulturdirektør i Hørsholm Kommune

Under drøftelserne om sundhedsreformen blev begrebet kædeansvar pludselig et politisk organisatorisk modeord. Kædeansvar skal vist på sundhedsområdet signalere, at ansvaret for en patients samlede forløb er placeret ét sted, så der kommer klarhed over, hvem der har ansvaret for at sikre sammenhæng og kvalitet i behandlingen.

Men modeord har det jo med – mens de er moderne – at rydde andre argumenter af banen og stoppe diskussionerne. Så mens der på de store linjer er god fornuft i sundhedsreformens mål om større geografisk lighed i sundheden, så blev kædeansvarsbegrebet brugt til nogle af de mere ældrepolitisk bekymrende opgaveomlægninger, som regioner og kommuner nu er i gang med at forberede som følge af reformen.

Kædeansvarsbegrebet er eksempelvis blevet brugt som hovedargument for at omlægge og overføre 70 procent af de kommunale midlertidige pladser til regionale sundheds- og omsorgspladser. Resten bevares som kommunale aflastningspladser. De nye sundheds- og omsorgspladser skal blandt andet medvirke til at forebygge unødvendige/utilsigtede (gen)indlæggelser.

Jeg vil stilfærdigt tillade mig at udtrykke nogle ældrepolitiske bekymringer som sundhedsreformen og kædeansvarsmetaforen ikke adresserer.

Kædeansvar set fra systemet

For det første er kædeansvarsmetaforen kendetegnet ved at være forankret i en systemtænkning og ikke en borgertænkning. ”Kæden” starter og slutter i sundhedsvæsenet; ikke i borgerens levede liv. Borgere bliver til patienter.

Systemtænkningen gav på et tidspunkt luft til frustrationen hos en akutafdelings overlæge over kommunernes utilstrækkelige indsats i forhold til forebyggelige (gen)indlæggelser. Så vi gennemgik et større antal cases og nåede frem til, at overlægen på akutafdelingen vist havde overset, at a) en kommunes ældreområde skal kende en borger for at kommunen kan forebygge en forebyggelig genindlæggelse, b) indlæggelser sker i samspil mellem 1813, ambulancerne, praktiserende læger, borgere/pårørende selv og eventuelt kommunale medarbejdere.

Begrebet "forebyggelig" giver måske nok mening set indvendigt i sundhedsvæsenet, men giver knap så meget mening, når man flytter blikket ud i borgerens mere brogede hverdagsliv. Hvordan regionale akutsygeplejersker og de nye regionale sundheds- og omsorgspladser i højere grad end de kommunale midlertidige pladser skal medvirke til at forebygge de forebyggelige (gen)indlæggelser, mangler vi at se og høre. Gad vide om vi kommer til at måle på det?

For det andet er ingen kæde stærkere end det svageste led – og ”kæden” er stadig ikke éntydig. Det vil fortsat være sådan, at de kommunale ældreområder skal samarbejde med hospitaler (og fremadrettet også regionale sundheds- og omsorgspladser og akutsygepleje) om overgange, sammenhæng og kvalitet i indsatsen for vores ældre. Gud ske tak og lov for det.

Ældreliv er ikke et led i en kæde i et sundhedsvæsen. Hvor kædeansvar starter og stopper siger begrebet ikke noget om, og det bliver dermed hurtigt en absurditet i sig selv.

Uafklaret ansvar

For det tredje har man ikke endnu repareret på en af de væsentligste forhindringer i det sammenhængende sundhedsvæsen. På trods af, at selvstændige, samarbejdende forvaltningssystemer fungerer bedst, når der er et checks and balances element bygget ind, så mangler de i samspillet mellem hospitaler og kommunale ældreområder.

Overgangene mellem hospitaler og kommuner er kendetegnet ved, at den udskrivende læge ensidigt kan definere "færdigbehandlet"-begrebet, og dermed overdrage de resterende (pleje)opgaver til kommunen uden ansvar i forhold til samarbejdspartneren og borgeren.

Denne mekanisme har åbnet for opgaveglidning og eksempelvis ført til opbygningen af den kapacitet af kommunale midlertidige pladser, som nu overføres til regional drift. En kommunal kapacitet, der i øvrigt stort set svarer til de sengepladser, som i samme periode er blevet nedlagt på hospitalerne.

Ideelt set burde man – ligesom med DUT-systemet mellem stat og kommuner – indføre et system så en kommune kunne reagere, når den lægefaglige indikation for "færdigbehandlet" er for svag, og måske snarere drejer sig om driftsmæssige forhold på hospitalet (for eksempel forberedelse af weekend- eller feriebemanding).

En mindre bureaukratisk, mere simpel og objektiv model kunne være at gøre afregnings- og færdigbehandlingstaksten tosidet, så den økonomiske incitamentsstruktur vender sig imod begge parters interesse og incitamenter i forhold til gode udskrivninger og overgange.

Et sammenhængende behandlings- og plejeforløb vil fra et borgerperspektiv fortsat forudsætte at regioner/hospitaler og kommuner samarbejder. Kædeansvarsbegrebet fjernede ikke overgangene, men fjernede desværre fokus på styrkelse af overgange og samarbejdsflader.

Det fokus må vi have tilbage igen.